در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمهگر اول بیمهشدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران مینماید. بر اساس این قراردادها هزینههای درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمهگر جبران میشود. همچنین بیمهگر متعهد میشود که کلیه هزینههای درمانی و بیمارستانی هریک از بیمهشدگان که براساس شرایط قرارداد و با رعایت فرانشیز توافق شده قابل پرداخت میباشد را جبران نماید. به طورکلی تعهدات بیمهگر شامل هزینههای ویزیت پزشک، جراحی، پانسمان، انواع آزمایشهای پزشکی، مخارج بیهوشی، هزینههای اتاق عمل و جابجایی به بیمارستان، هزینههای دارو، دندانپزشکی، دندان مصنوعی، زایمان و هرچیز دیگری است که بیمهگر براساس شرایط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن کردهاست.
فرآیند پرداخت مستقیم خسارت بیمه تمام درمان این فرآیند به منظور پرداخت هزینههای درمانی صورت گرفته به بیمهشدگان انجام میشود. در این فرآیند بیمهشده بعد از پرداخت هزینه درمانی، به بیمهگر مراجعه کرده و با ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت مینماید. پرداخت خسارت به دو صورت امکانپذیر است: پرداخت مستقیم خسارت ارائه معرفینامه به بیمهشده فرآیند پرداخت خسارتهای جانبی درمان بیمه تکمیلی این فرآیند به منظور پرداخت هزینههای جانبی درمانی صورت گرفته به بیمهشدگان انجام میشود. در این فرآیند بیمهشده بعد از دریافت معرفینامه و مراجعه به مراجع درمانی، ملزم به پرداخت هزینههایی جانبی برای مواردی همچون پروتز، لنز و ... شده که با مراجعه به بیمهگر و ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت مینماید. در چنین شرایطی خسارت جانبی فوق با توجه به سقف مجاز خسارت بیمهشده پرداخت میشود. نظر به اینکه قراردادهای درمانی از انواع قراردادهای جمعی است، لذا هرگونه ارتباط از طریق نماینده بیمه گزار صورت میپذیرد که این امر در یکی از مفاد قرارداد منظور شده است و قاعدتاً بعد از انعقاد هر قراردادی از این نوع، مراتب معرفی نماینده بیمه گزار بطور رسمی انجام گردد و از بدو امر به صورت جدی و قاطع از پذیرش و ارتباط مستقیم با بیمه شدهها پرهیز گردد.(در موارد استثنایی و بخصوص در مورد معرفی بیمه شدگان به بیمارستانهای طرف قرارداد، بیمار یا وابستگان نزدیک جهت انجام تشریفات صدور معرفی نامه مراجعه مینماید که از این قاعده که مستثنی است.) پس از تعیین نماینده هزینههای درمانی بیمه شدگان از طریق نماینده ذیربط ارائه گردیده و بشرح ذیل نسبت به بررسی اقدام میگردد: پس از بررسی اجمالی، هزینهها براساس مواد مذکور در ابتدای این دستورالعمل یک برگ استعلام پوشش بیمهای تکمیل و به واحد صدور جهت اخذ جواب ارسال میگردد. بعد از اعاده استعلام از واحد صدور کلیه عنوانهای تکمیل شده توسط واحد مذکور را بررسی و با مدارک تطبیق داده و در صورت داشتن پوشش بیمه ای(تاریخ هزینهها درمانی و محدوده زمانی قرارداد) به ترتیب ذیل نسبت به بررسی دقیق محاسبه اقدام میگردد. به منظور انتقال هزینههای مورد تائید و قابل پرداخت یک برگ صورت محاسبه هزینه ها(فرم آنالیز) را پس از تکمیل عنوانهای درج شده و مربوط به هر پرونده آماده مینمائیم. گواهی پزشک معالج از نظر مشخصات بیمه شده و سایر موارد بررسی و بخصوص از نظر نوع عمل جراحی و یا علت بستری با تعهدات مقایسه و در صورتیکه حق العمل جراحی در آن درج شده باشد، به یکی از سه شکل زیر مبلغ قابل پرداخت را تعیین و در برگ صورت محاسبه(آنالیز) در ردیف مربوطه درج مینمائیم. در صورتی که حق العمل براساس تعرفه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشی تائید شده باشد، با استفاده از تعرفه مذکور حق العمل را تعیین و پس از درج کد و نحوه محاسبه حق العمل در ردیف مربوطه در برگ صورت محاسبه منظور میشود. روش تعیین حق العمل:حق العمل بر حسب تعرفه= نرخ تعرفه×واحد جراحی براساس کتاب تعرفه در صورتی که حق العمل دریافتی و تائید شده توسط پزشک مربوطه عیناً ذکر شده باشد، و مبلغ آن متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و یا عرف حق العمل دریافتی بابت آن عمل باشد، عیناً پس از کسر فرانشیز مربوطه تائید میگردد. در صورتی که پزشک از ارائه گواهی حق العمل خودداری و در هیچکدام از مدارک و صورتحسابهای حق العمل درج نشده باشد، باستناد یکی از موارد بعضی از قراردادها میتوان حق العمل را تا چند برابر تعرفه و یا تعرفه بیمارستان مربوطه پرداخت نمود. اگر حق العمل دریافتی و تائید شده متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و جراحی نباشد و همچنین خارج از عرف باشد، بنابراین حق العمل براساس حداکثر8برابر تعرفه قابل تائید و پرداخت است.(در موارد استثنایی حداکثر10برابر تعرفه با اخذ مجوز از ستاد مدیریت اشخاص قابل پرداخت میباشد.
مدارک مورد برای پرداخت مستقیم بیمه تمام درمان شامل موارد زیر است 1- فتوکپی صفحات اول و دوم شناسنامه بیمهشده همراه با اصل آن (جهت زایمان و فرزندان اناث در سن ازدواج) 2- گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان ذکور بین 18 تا 25 سال 3- کپی دفترچه بیمهشده اصلی یک برگ و بیمهشده 2 برگ 4- اصل صورتحساب هزینههای پزشکی 5- فتوکپی برابر اصل صورتحساب هزینهها بهانضمام فتوکپی چک دریافتی از بیمهگر اول (خدمات درمانی/ تامین اجتماعی) 6- قبض رسید صندوق با مهر و امضای حسابداری بیمارستان 7- گواهی پزشک جراح، پزشک بیهوشی، گواهی ویزیت بالینی و مشاوره بهانضمام کپی شرح عمل 8- گواهی پزشک جهت انجام اعمال پاراکلینیکی همراه با نتایج آن، نسخ ریز داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و ... مدارک مورد نیاز برای پرداخت خسارت های جانبی بیمه تکمیلی 1- کپی شرح عمل 2- تایید پزشک معالج 3- شرح تایید شده هزینه انجام شده
فرآیند پرداخت مستقیم خسارت بیمه تمام درمان این فرآیند به منظور پرداخت هزینههای درمانی صورت گرفته به بیمهشدگان انجام میشود. در این فرآیند بیمهشده بعد از پرداخت هزینه درمانی، به بیمهگر مراجعه کرده و با ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت مینماید. پرداخت خسارت به دو صورت امکانپذیر است: پرداخت مستقیم خسارت ارائه معرفینامه به بیمهشده. فرآیند پرداخت مستقیم خسارت به بیمهشده با مراجعه بیمهشده و یا نماینده وی به اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی آغاز و به شرح زیر است: بیمهشده فرم "اعلام خسارت گروهی" را (که از اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی دریافت کرده است) تکمیل و به پیوست مدارک مذکور در آن به کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارائه مینماید. پیوستهای فرم عبارتاند از: فتوکپی صفحات اول و دوم شناسنامه بیمهشده همراه با اصل آن (جهت زایمان و فرزندان اناث در سن ازدواج) گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان ذکور بین 18 تا 25 سال کپی دفترچه بیمهشده اصلی یک برگ و بیمهشده 2 برگ اصل صورتحساب هزینههای پزشکی فتوکپی برابر اصل صورتحساب هزینهها بهانضمام فتوکپی چک دریافتی از بیمهگر اول (خدمات درمانی/ تامین اجتماعی) قبض رسید صندوق با مهر و امضای حسابداری بیمارستان گواهی پزشک جراح، پزشک بیهوشی، گواهی ویزیت بالینی و مشاوره بهانضمام کپی شرح عمل گواهی پزشک جهت انجام اعمال پاراکلینیکی همراه با نتایج آن، نسخ ریز داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و ... اگر بیمهشده بخواهد برای دریافت فرانشیز پرداخت خود به بیمهگر اول مراجعه نماید. تمام مدارک در اداره خسارت کپی برابر اصل میشود. مدارک به بیمهشده تحویل میگردد. بعد از دریافت خسارت از بیمهگر اول، بیمهشده کپی برابر اصل مدارک و کپی مدارک دریافت خسارت از بیمهگر اول را به اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی تحویل میدهد. ارجاع به گام 2 فرایند اگر بیمهشده بخواهد فقط از بیمهگر دوم (بیمه ایران) خسارت دریافت کند : ارجاع به گام 2 فرایند کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی کامل بودن مدارک را کنترل و فرم "اعلام خسارت درمان گروهی" را امضا مینماید. بازخوانی پرونده صدور: فرم امضا شده و مدارک پیوست آن برای اداره صدور بیمهنامههای درمان/ نمایندگی صادرکننده بیمهنامه ارسال میشود. نمایندگی منعقدکننده قرارداد، پوشش بیمهای قرارداد مذکور را طی نامهای برای اداره خسارت قرارداهای درمان گروهی ارسال مینماید. (مواردی که در نامه پاسخ به استعلام ذکر میشود شامل موارد زیر است: مشخصات قرارداد مشخصات بیمهشده سقف تعهدات در زمینههای مختلف تعهدات پوشش بیمهای) اداره صدور بیمهنامههای درمان از خلاصه پرونده بیمه بیمهشده مورد نظر پرینت گرفته و آن را برای اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارسال میکند. (مواردی که در خلاصه پرونده ذکر میشود شامل موارد زیر است: تاریخ و نوع هزینههای دریافتی تا تاریخ استعلام مشخصات قرارداد مبالغ پرداختی حق بیمه و بدهیهای احتمالی مشخصات بیمهشده سقف تعهدات در زمینههای مختلف تعهدات پوشش بیمهای معرفینامههای دریافتی باز) کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی، خسارتهای دریافتی شخص را محاسبه کرده و سقف مجاز پرداخت خسارت به وی را کنترل مینماید. کلیه مدارک توسط کارشناس اداره خسارت برای پزشک معتمد ارسال میشود. پزشک معتمد مدارک را بررسی کرده، فرم "آنالیز (صورت محاسبه هزینههای درمانی)" را تکمیل و برای اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی ارسال مینماید. (نحوه محاسبه هزینههای مورد تایید بیمه به صورت زیر است: هزینه مورد تایید بیمه = N * ضریب ریالی * جراحیK N: درجه بیمارستان (بین 3 تا 8 و در مواردی 10) بر اساس مصوبههای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نیز توافقات صورت گرفته بین بیمه ایران و بیمارستانهای طرف قرارداد. ضریب ریالی از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به صورت سالانه برای هر یک از انواع درمان سرپایی و بیمارستانی تعیین میشود. k: از کتاب تعرفههای خدمات تشخیص و درمانی (اعمال شایع مراکز درمانی و بهداشتی) معروف به کتاب کالیفرنیا مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (معاونت امور درمان و دارو)) کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی نیز هزینه موارد جانبی (مانند هزینه تخت در بیمارستان، اتاق بستری، تخت همراه و ...) را با توجه به تعرفه بیمارستانهای طرف قرارداد- ارائه شده توسط ستاد مدیریت کل اشخاص- محاسبه مینماید. در صورتی که بیمهشده از بیمهگر اول خود نیز خسارت دریافت کرده باشد، مبلغ خسارت دریافت شده از مبلغ محاسبه شده توسط اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی کسر میشود. مشخصات بیمهشده بهوسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)جستجو شده و برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)مشخصات بیمهشده اصلی و افراد تحت تکفل را لیست مینماید. کارشناس اداره خسارت قراردادهای درمان گروهی سقف مجاز پرداخت به بیمهشده را با توجه میزان حوالههای صادر شده برای هر فرد و نوع هزینه پرداختی به وی، محاسبه نموده و با زدن مهر بر روی فرم "اعلام خسارت درمان گروهی" و ذکر مبالغ پرداختی مستقیم و معرفینامههای صادر شده برای فرد، مبلغ سقف باقیمانده مجاز را مشخص مینماید. (مبلغ پرداختی به بیمهشده عبارت است از مینیمم مبالغ سقف مجاز باقیمانده، هزینه محاسبه شده و مورد تایید بیمه) در صورت قابل پرداخت بودن پرونده، حواله پرداخت خسارت با استفاده از برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم یونیکس)صادر میگردد. حواله پرداخت خسارت صادر شده در سه نسخه پرینت گرفته میشود. حواله پرداخت خسارت در سه نسخه زیر توزیع میگردد: بایگانی در پرونده پرداخت خسارت بیمهشده به همراه مدارک هزینههای صورت گرفته ارسال به اداره کل حسابداری و آمار تحویل به بیمهشده) شماره قرارداد، تاریخ هزینه، اسامی و ردیفها مجدداً کنترل شده و حواله صادر شده مهر و امضا میشود. حواله پرداخت خسارت به بیمهشده تحویل داده میشود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال میگردد: اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینههای پرداخت شده به تفکیک قرارداد اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینههای پرداخت شده به تفکیک قرارداد اداره کل بیمههای اشخاص: گزارش ریز هزینههای پرداخت شده به تفکیک قرارداد اداره کل نظارت بر خسارت بیمهنامهها: گزارش ریز هزینههای پرداخت شده به تفکیک قرارداد فرآیند پرداخت خسارتهای جانبی بیمه تمام درمان این فرآیند به منظور پرداخت هزینههای جانبی درمانی صورت گرفته به بیمهشدگان انجام میشود. در این فرآیند بیمهشده بعد از دریافت معرفینامه و مراجعه به مراجع درمانی، ملزم به پرداخت هزینههایی جانبی برای مواردی همچون پروتز، لنز و ... شده که با مراجعه به بیمهگر و ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت مینماید. در چنین شرایطی خسارت جانبی فوق با توجه به سقف مجاز خسارت بیمهشده پرداخت میشود. فرآیند پرداخت اینگونه خسارات با مراجعه بیمهشده آغاز میشود و به شرح زیر است: بیمهشده مدارک درمان را به اداره مراجع درمانی ارائه مینماید. این مدارک عبارتاند از: کپی شرح عمل تایید پزشک معالج شرح تایید شده هزینه انجام شده توسط کارشناس خسارت مدارک برای پزشک معتمد بیمه ارسال میشود. پزشک معالج بیمه مدارک را بررسی کرده نظر خود را بر روی مدارک ذکر مینماید. در صورت تایید پزشک معتمد بیمه، خسارت به صورت دستی محاسبه ، با کسر فرانشیز، مبلغ نهایی خسارت تعیین میشود. حواله پرداخت خسارت بوسیله برنامه مکانیزه صدور (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس)صادر میگردد. حواله ایجاد شده در سه نسخه پرینت گرفته میشود. شماره قرارداد، تاریخ هزینه، اسامی و ردیفها مجدداً کنترل شده و حواله صادر شده مهر و امضا میشود. حواله به بیمهشده تحویل داده میشود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید. مدارک هزینهها و درمان بیمهشده در پرونده وی بایگانی میشود. گزارشات زیر نیز به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و برای واحدهای مربوطه ارسال میگردد: اداره کل حسابداری و آمار: گزارش ریز هزینههای پرداخت شده به تفکیک قرارداد اداره کل آمار و اتکایی: گزارش ریز هزینههای پرداخت شده به تفکیک قرارداد اداره کل بیمههای اشخاص: گزارش ریز هزینههای پرداخت شده به تفکیک قرارداد
خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم "خلاصه مشخصات پرونده بیمههای تمام درمان" بیمههای اشخاص(درمان) و نیز اطلاعات پرداختهای قبلی در سیستم اطلاعاتی سامان محاسبه و به بیمه گزار اعلام می شود.
